Pie diabético: casi siempre el tratamiento es lo que quitas, no lo que pones

La frase que me cambió la práctica

«It's not what you put on, but what you take off». No es lo que pones en la herida, es lo que le quitas de encima. Esa idea, que Armstrong y colaboradores han repetido durante años, resume el manejo del pie diabético mejor que cualquier catálogo de apósitos.

Si una úlcera neuropática plantar no cierra, mi primera pregunta no es qué apósito usamos: es cómo se está descargando. Y en la mayoría de los casos la respuesta honesta es que no se está descargando.

Por qué las úlceras plantares no cierran

En el pie neuropático hay pérdida de sensibilidad protectora. El paciente no siente el microtrauma repetido de caminar con una deformidad, un callo o un zapato inadecuado. La piel se engrosa en el punto de presión, ese callo (hiperqueratosis) aumenta la presión local, se forma una fisura y se abre una herida justo donde el hueso empuja desde abajo. Es un mecanismo mecánico, y por eso la solución tiene que ser mecánica.

Puedes poner el apósito más avanzado del mercado: si el paciente sigue caminando apoyando el mismo punto, estás reparando un neumático pinchado sin dejar de rodar.

Descarga: la evidencia es clara

Hay un estudio que cito porque es difícil de refutar: un ensayo clínico prospectivo en pacientes con úlceras plantares neuropáticas superficiales, sin infección ni isquemia, que comparó yeso de contacto total (TCC), botas removibles (RCW) y zapato de medio pie (half-shoe). Los TCC curaron una mayor proporción de heridas en menos tiempo que las otras dos modalidades (Armstrong et al., 2001).

Ojo con el detalle práctico, que es el que todos brincamos: el TCC es el que no se puede quitar. Su ventaja no es solo el reparto de presión, es que garantiza la adherencia. Cuando le pongo una bota removible a un paciente activo, no estoy comparando solo dispositivos: estoy comparando dispositivos más voluntad humana. Y la voluntad humana pierde con frecuencia.

Lo que hago en la consulta:

• Riesgo vascular y estratificación. Antes de decidir descarga, valoro perfusión y clasifico el riesgo

del pie (el marco del IWGDF organiza prevención, clasificación y tratamiento, y sirve para no improvisar) (Schaper et al., 2020).

• Descarga irrevocable cuando se puede: TCC o dispositivo equivalente, según el caso, la fase de la

úlcera y el contexto (no puedo poner un yeso en una herida con infección activa o exudado no controlado).

• Descarga removible cuando no se puede: bota, zapato postquirúrgico o fieltro/descarga de contacto

cuando la situación lo permite, con educación explícita de que la bota solo funciona puesta.

• Trato la hiperqueratosis que está causando la presión, y reviso el calzado desde el primer día: signos

de roce, costuras internas, plantillas viejas.

• Reviso los dos pies, no solo el que tiene la úlcera.

Charcot: el diagnóstico que se nos escapa

Si el pie diabético tiene una trampa mortal, es el Charcot. En la neuroartropatía de Charcot el hueso se inflama, se reabsorbe, se producen microfracturas y el pie se deforma de manera irreversible, porque la neuropatía hace que los microtraumas pasen desapercibidos: el paciente no los siente (Dubský et al., 2025).

Las dos lecciones que me interesan:

1. **Un pie caliente, rojo y edematoso en un paciente con neuropatía es Charcot hasta que se demuestre lo

contrario** — no una infección, no una trombosis, no «se golpeó». La diferencia tiene consecuencias enormes: uno se trata con descarga e inmovilización inmediatas; el otro con antibióticos.

1. La radiografía simple no descarta. Los cambios pueden no ser específicos al inicio; se necesitan

estudios avanzados (gammagrafía, resonancia magnética) cuando la sospecha es clínica (Dubský et al., 2025). Diferenciar osteomielitis de Charcot es un problema real y activo: hay trabajos que evalúan incluso modelos de aprendizaje profundo con imagen para apoyar esa distinción (Cakir et al., 2024).

El tratamiento del Charcot en fase aguda es incómodo de aceptar para el paciente: inmovilización, descarga total, recalcificación (vitamina D y calcio) y, en casos seleccionados, cirugía. En la visión fisiopatológica actual se ha puesto atención a la vía RANKL-RANK-OPG —el eje que regula la actividad osteoclástica— como posible blanco terapéutico, lo cual explica por qué la reabsorción ósea es tan protagonista en este cuadro (Greco et al., 2023).

La parte que casi nadie dice en voz alta

Si vas a recordar un solo dato de este post, que sea este: el pie diabético compite con el cáncer en mortalidad, y pierde menos de lo que uno creería.

Armstrong y colaboradores hicieron una revisión de la mortalidad a cinco años en complicaciones del pie diabético y la compararon con cáncer. La conclusión es incómoda: la úlcera de pie diabético y la amputación de extremidad inferior son factores de riesgo independientes de muerte prematura, no simples marcadores de mala salud (Armstrong et al., 2020).

Traducido a la consulta: cuando cierras una úlcera de pie diabético no estás «arreglando un pie». Estás interviniendo sobre un paciente con riesgo de mortalidad elevado, que necesita control metabólico, manejo cardiovascular, valoración de otros órganos blanco y seguimiento de largo plazo. La prevalencia global de la enfermedad del pie diabético ronda el 6 % y las complicaciones representan una carga enorme para el paciente y el sistema (Craus et al., 2023).

En la consulta: qué hago yo

Antes de tocar la herida, reviso pies, calzado y descarga. Si la descarga no está resuelta, no voy a

poner un apósito más caro: voy a hablar del tema con el paciente y su familia, otra vez, con nombre y

apellido de las consecuencias.

• Desbrido lo que haya que desbridar, incluida la hiperqueratosis perilesional. En heridas con

esfacelo extenso y pacientes en quienes el desbridamiento cortante es limitado, la terapia larval (desbridamiento biológico) es una opción documentada, incluso en casos de úlcera de pie diabético con evolución grave cuando el manejo quirúrgico es limitado (Rasouli et al., 2024) — siempre con criterios de selección y explicando al paciente qué va a sentir.

• Vigilo infección con criterio local, no solo con la proteína C reactiva. El pie diabético infectado

se decide clínicamente; la osteomielitis necesita imagen y a veces hueso.

• Educo en cada visita: pruébate los zapatos con la mano, revisa la planta con espejo, no camines

descalzo, nada de bolsas de agua caliente. La prevención de la recidiva es más efectiva que cualquier tratamiento de la úlcera abierta.

• Dejo por escrito las instrucciones de descarga y de alarma. El paciente con neuropatía no siente lo

que necesita saber, y la familia es la que realmente ejecuta el plan.

Conclusiones

1. La úlcera neuropática plantar es mecánica: descarga primero, apósito después.
2. El yeso de contacto total cura más rápido y a más pacientes que las botas removibles y el medio zapato;

parte de su ventaja es que no se puede quitar (Armstrong et al., 2001).

1. Pie caliente y edematoso con neuropatía es Charcot sospechado: inmovilización y descarga ya, imagen

avanzada para confirmar (Dubský et al., 2025).

1. La osteomielitis y el Charcot se parecen y se manejan distinto; distinguirlos es parte del trabajo.
2. Úlcera de pie diabético y amputación son factores de riesgo independientes de muerte prematura

(Armstrong et al., 2020). El seguimiento no termina cuando cierra la herida.