Lesiones por presión: prevenir es el tratamiento, clasificar es para comunicarnos

Un dato que debería quitarnos el sueño

Las úlceras por presión se consideran prevenibles en la mayoría de los casos y siguen siendo una carga enorme: en Estados Unidos afectan a millones de adultos cada año, la prevalencia no ha bajado de forma significativa en las últimas dos décadas y los costos de atención siguen subiendo (Mervis & Phillips, 2019).

Es un problema raro: sabemos el mecanismo, conocemos las medidas y aun así ocurren. Casi nunca por falta de conocimiento teórico del equipo, sino porque la prevención es un conjunto de intervenciones sostenidas en el tiempo, y ahí es donde se cae.

El mecanismo, en una línea

Presión sostenida sobre una prominencia ósea, generalmente combinada con cizallamiento y fricción, supera la presión de perfusión capilar del tejido y lo isquemiza. Si eso se repite y no hay redistribución de presión, el daño progresa de la piel hacia el músculo. Por eso la lesión por presión es, en esencia, un problema de tiempo × presión × tolerancia del tejido (Mervis & Phillips, 2019).

Tolerancia del tejido: ahí entra lo que no se ve en la foto de la herida — perfusión, estado nutricional, humedad, comorbilidades, movilidad y estado de conciencia del paciente.

Clasificación: ¿por qué sigue habiendo discusiones?

La clasificación sirve para comunicarnos y para comparar evolución, no para elegir el apósito. Aun así, sigue habiendo diferencias entre sistemas nacionales y regionales que complican la comparación de estudios y la práctica.

El trabajo internacional de Kottner y colaboradores revisa el estado de la clasificación y sus problemas: las categorías actuales (eritema que no blanquea, pérdida parcial, pérdida total con tejido visible, pérdida total con estructuras expuestas, no clasificable y lesión de tejido profundo) son útiles clínicamente, pero hay puntos aún debatidos —particularmente la lesión por presión de tejido profundo y la distinción entre lesión por presión y otras lesiones, como las relacionadas con humedad o con dispositivos— (Kottner et al., 2020).

En la práctica, lo que me importa es que la categoría no sustituya la medición: dimensiones, profundidad, socavamiento, porcentaje de tejido, exudado, infección y dolor. Con eso puedo comparar mi propia evolución, aunque el paciente llegue con una nota escrita con otro sistema.

Prevención: lo que la evidencia sí sostiene

Programas multicomponente, no medidas sueltas

Una revisión sistemática que evaluó programas de prevención multicomponente (paquetes de medidas, care bundles) en pacientes adultos de terapia intensiva encontró resultados positivos y una base teórica sólida para sus componentes, pero dejó claro el problema metodológico: gran parte de ese trabajo se ha hecho como proyectos de mejora de calidad y estudios antes-después, con rigor limitado, y falta investigación con diseño aleatorizado (Lin et al., 2020).

Traducción práctica: los paquetes de prevención funcionan cuando se implementan completos y con disciplina; lo que no está bien demostrado es cuál componente es el indispensable. Así que no vale «yo solo giro al paciente»: la prevención incluye superficie de apoyo, cuidado de la piel, manejo de la humedad, movilidad, nutrición y educación.

El papel de enfermería, que es decisivo

Una revisión sistemática sobre intervenciones de enfermería para prevenir lesiones por presión en pacientes críticos concluye algo que en la práctica es evidente: cada paciente crítico requiere intervenciones de prevención, la prevención debe considerarse una intervención compleja, y los programas de educación y entrenamiento del personal son un componente necesario (Alshahrani et al., 2021).

Y una parte del hallazgo que casi nunca se menciona: hay que prevenir también las lesiones por presión asociadas a dispositivos médicos (cánulas, mascarillas, sondas, tubos, collarines), que son las que más fácilmente pasamos por alto porque están «haciendo su trabajo».

Costos

Hay evidencia de que intervenciones de enfermería basadas en evidencia para mantener la integridad de la piel pueden ser costo-efectivas, tanto para prevenir lesiones por presión como lesiones por humedad (Avşar & Karadağ, 2017). El argumento de compra de superficies de apoyo y productos de barrera suele ganarse con números, no con discursos.

En la consulta (y en el domicilio): qué hago yo

La primera pregunta no es «¿qué apósito?», sino «¿por qué este paciente sigue recibiendo presión en ese

punto?». Si no puedo responder eso, ninguna curación va a funcionar.

• Descarga real, no teórica: ¿cada cuándo se moviliza de verdad (no lo que dice la indicación)?,

¿la superficie de apoyo es la adecuada para su riesgo?, ¿los talones están apoyados o libres?

• Piel: valoración diaria, limpieza suave, humectación en piel seca, control de la humedad por

incontinencia, y nada de masaje sobre prominencias ni dispositivos en anillo.

• Herramientas de riesgo: uso una escala validada (Braden, Norton) sabiendo lo que es: un apoyo

estructurado para la valoración, no un veredicto.

• Nutrición: sin sustrato no hay cierre. Evalúo y refiero.
• Dispositivos médicos: reviso puntos de apoyo de sonda, mascarilla, tubo orotraqueal o cánula, y los

roto cada turno.

• Documento con números y foto para comparar el avance, categoría incluida, y explico a la familia

por qué el plan obliga a mover al paciente aunque le moleste.

Conclusiones

1. Las lesiones por presión siguen siendo frecuentes pese a ser prevenibles: el problema es de

implementación, no de conocimiento (Mervis & Phillips, 2019).

1. La clasificación sirve para comunicar; la medición y la documentación sirven para decidir

(Kottner et al., 2020).

1. Los programas multicomponente son la mejor estrategia disponible, aunque su evidencia metodológica es

perfectible (Lin et al., 2020).

1. La prevención depende del equipo de enfermería y de la familia; hay que entrenarlos y educarlos

(Alshahrani et al., 2021).

1. Incluye siempre las lesiones por dispositivos médicos: son las más olvidadas y las más evitables.